Nieuwe Leerling

BSN Nummer:
Tel Nummer:
Soort opleiding:
1e Voornaam:
Achternaam:
Geb. Datum:
Postcode:
Huis Nummer:
Email adres:

Eigen Verklaring

  Algemene gezondheids vragen over de kandidaat !
Hebt u last van of last gehad van epileptische aanvallen, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid of andere bewustzijnsstoornissen ?
Hebt u last van of last gehad van evenwicht stoornissen of ernstige duizelingen ?
Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte -zoals een beroerte- of een ziekte van het zenuwstelsel ?
Maakt u misbruik van of hebt u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geest- verruimende of bedwelmende middelen of bent u doorvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest ?
Wordt of werd u behandeld voor inwendige ziekten als zuikerziekte, hart- en vaatziekte, verhoogde bloeddruk, nierziekte en longziekte of hebt u een hart- of vaatoperatie ondergaan ?
Kunt u een arm, hand of uw vingers niet of slechts beperkt gebruiken ?
Kunt u een been of voet niet of slechts beperkt gebruiken ?
Ziet u minder goed met één of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen ?
Wordt of werd u behandeld door een oogarts of hebt u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan ?
Gebruikt u medicijnen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beinvloeden, zoals slaapmiddelen,kalmeringsmiddelen, antidepressieve middelen, antipsychotische middelen, opwekmiddelen ?
Hebt u nog andere aandoeningen, ziekten of functiebeperkingen die het besturen van motorrijtuigen moeilijker maken ?